Chưa kiểm tra an toàn hệ thống RO số 2 đã cho chạy thận
Theo bản kết luận điều tra bổ sung lần 2 số 48/KLĐTBS-CSĐT-PC02 ngày 11/9/2018 của Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Hòa Bình, từ năm 2013 đến nay, hệ thống lọc nước RO số 2 của Đơn nguyên lọc máu (Khoa Hồi sức tích cực – BVĐK tỉnh Hòa Bình) được sửa chữa, bảo dưỡng 4 lần. Sau mỗi lần sửa chữa, bảo dưỡng đó Đơn nguyên lọc máu đều chạy lọc thận cho bệnh nhân trước khi có biên bản nghiệm thu bàn giao sau sửa chữa và chưa được kiểm tra an toàn hệ thống lọc nước RO sau sửa chữa.
Lần sửa chữa, bảo dưỡng cuối cùng là ngày 28/5/2017, thì đến sáng 29/5/2017, Đơn nguyên lọc máu đã cho chạy lọc thận khi chưa xét nghiệm nước theo tiêu chuẩn AAMI, chưa có biên bản bàn giao nghiệm thu, gây ra hậu quả đặc biệt nghiêm trọng. Với trách nhiệm là người đứng đầu bệnh viện, nhưng do không sâu sát trong lãnh đạo, giám sát nên ông Trương Quý Dương không nắm được.
Ngoài ra, ông Trương Quý Dương không sát sao trong kiểm tra, chỉ đạo Phòng Vật tư thiết bị y tế của bệnh viện xây dựng, ban hành “Quy định vận hành, bảo quản và kỹ thuật an toàn sử dụng máy”, mà cụ thể là quy định vận hành, bảo quản và kỹ thuật an toàn sử dụng hệ thống RO số 2; từ đó dẫn đến việc vận hành, sử dụng tùy tiện trong Đơn nguyên lọc máu, gây hậu quả đặc biệt nghiêm trọng.
Ông Trương Quý Dương.
Thành lập Đơn nguyên lọc máu không có quy định, không đủ điều kiện
Kết luận điều tra còn cho biết, ông Trương Quý Dương với tư cách là Giám đốc BVĐK tỉnh Hòa Bình đã ký ban hành quyết định 175/QĐ-BVĐK ngày 8/3/2010 thành lập Đơn nguyên lọc máu thuộc Khoa Hồi sức tích cực của BVĐK tỉnh Hòa Bình khi không có quy định và chưa đủ điều kiện theo quy định, bởi:
Tại thời điểm thành lập Đơn nguyên lọc máu thì BVĐK tỉnh Hòa Bình chưa có phương án thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Chỉ đến ngày 26/5/2010, BVĐK tỉnh Hòa Bình mới xây dựng phương án số 378/PA-BVĐK nêu trên gửi các Sở có liên quan và UBND tỉnh nhưng chưa được phê duyệt. Ngày 5/6/2012, Sở Nội vụ tỉnh Hòa Bình có công văn 862/SNV-QLCC gửi BVĐK tỉnh Hòa Bình nêu “BVĐK tỉnh Hòa Bình chưa đủ các điều kiện để được tự chủ về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy và biên chế”. Vì vậy, tại thời điểm thành lập Đơn nguyên lọc máu thì BVĐK tỉnh Hòa Bình chưa đủ điều kiện để thực hiện quyền tự chủ về tổ chức bộ máy và biên chế theo Thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT/BYT-BNV ngày 23/1/2008 “Hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 43/2006/NĐ-CP”. Tuy nhiên, trong quyết định số 175/QĐ-BVĐK, ông Trương Quý Dương đã căn cứ vào Thông tin liên tịch số 02/2008/TTLT/BYT-BNV ngày 23/1/2008 nêu trên để ra quyết định thành lập Đơn nguyên lọc máu.
Ngoài ra, theo công văn số 2066/SNV-TCCB&TCPCP ngày 24/8/2018 của Sở Nội vụ tỉnh Hòa Bình trả lời công văn của Cơ quan điều tra Công an tỉnh Hòa Bình, có nội dung “…Việc ban hành quyết định số 175/QĐ-BVĐK ngày 8/3/2010 của Giám đốc BVĐK tỉnh Hòa Bình là không có văn bản pháp luật nào quy định được phép thành lập tổ chức bên trong thuộc các khoa (phòng) của BVĐK và phân cấp, phân quyền cho giám đốc đơn vị sự nghiệp thành lập loại hình tổ chức này”.
Từ việc thành lập Đơn nguyên lọc máu khi chưa có quy định của pháp luật và chưa đủ điều kiện được tự chủ về tổ chức bộ máy, nên Đơn nguyên lọc máu hoạt động không theo quy định nào của pháp luật, không có cơ cấu tổ chức và nguyên tắc hoạt động, cụ thể: (Chưa bố trí đầy đủ nhân sự cần thiết cho hoạt động chạy lọc thận an toàn cho người bệnh tại Đơn nguyên lọc máu, như: Từ năm 2015 đến năm 2017 không có quyết định giao phụ trách Đơn nguyên lọc máu cho cá nhân cụ thể, dẫn đến việc buông lỏng hoạt động điều hành; không có kỹ sư, kỹ thuật viên hoặc giao cho ai thực hiện trách nhiệm “Kiểm tra chất lượng nước, chất lượng dịch lọc trước, trong và sau khi lọc máu”.
Tại công văn số 913/2018 ngày 6/8/2018 của Bệnh viện Bạch Mai-là đơn vị chuyển giao công nghệ và đào tạo nhân lực trong lọc máu cho BVĐK tỉnh Hòa Bình có nêu “các thành phần nhân lực cần thiết và đầy đủ để thực hiện việc chạy thận nhân tạo đảm bảo an toàn cho bệnh nhân lọc máu được quy định tại quy chế công tác khoa lọc máu thuộc quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành năm 1997”); không có quy chế hoạt động rõ ràng (tại điều 2 của quyết định số 175/QĐ-BVĐK-TC về việc thành lập Đơn nguyên lọc máu có nêu “Đơn nguyên lọc máu hoạt động theo quy định tại quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành ngày 19/9/1997”, nhưng trên thực tế Đơn nguyên lọc máu hoạt động không theo quy định của quy chế bệnh viện, vì thiếu thành phần nhân lực, thiếu quy định vận hành, bảo quản và kỹ thuật an toàn sử dụng máy như nêu ở trên nên không ai có trách nhiệm nhận bàn giao hệ thống RO theo quy định và kiểm tra chất lượng. Để cho Đơn nguyên lọc máu tự ý sử dụng hệ thống lọc nước RO số 2 không đảm bảo an toàn sau sửa chữa chạy thận cho bệnh nhân gây ra hậu quả đặc biệt nghiêm trọng.
Các bác sĩ đang nỗ lực cấp cứu cho bệnh nhân chạy thận. (Ảnh: Đàm Quang).
“Với tài liệu đã thu thập được, xét hành vi vi phạm của ông Trương Quý Dương đã đủ yếu tố cấu thành tội Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng theo quy định tại Điều 285 Bộ luật Hình sự năm 1999. Nên ngày 23/8/2018, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Hòa Bình đã ra quyết định khởi tố bị can đối với ông Trương Quý Dương về tội Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng, theo quy định tại Điều 285 Bộ luật Hình sự năm 1999, nay là Điều 360 Bộ luật Hình sự năm 2015” – kết luận nêu rõ.
Từ các căn cứ trên, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Hòa Bình đã chuyển toàn bộ hồ sơ vụ án và bản kết luận điều tra bổ sung (lần 2) đến VKSND tỉnh Hòa Bình đề nghị truy tố bị can Trương Quý Dương về tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”, theo quy định tại khoản 2, Điều 285 Bộ luật Hình sự năm 1999, nay là khoản 3, Điều 360 Bộ luật Hình sự năm 2015.